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09 agosto 2016
Dr. Juan José Villatoro Reiche
Médico Pediatra y Neonatólogo
Colegiado 11,755
La Organización Mundial de la Salud define a la Prematurez como cualquier Recién Nacido vivo antes de las 37 semanas de gestación o antes de los 260 días cumplidos.
Los RN prematuros se clasifican en:
La característica que define la patología del prematuro es la inmadurez de sus diferentes sistemas, siendo esta una de las principales causas de ingreso a las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales. De acuerdo a estas consideraciones, a menor edad gestacional más grave y frecuente son los problemas de adaptación a las nuevas condiciones de la vida extrauterina y que en el caso del prematuro puede estar afectado y requiere de cuidado. Entre los problemas más frecuentes encontramos: Problemas de adaptación respiratoria, circulatoria, termorregulación, nutricionales, e infecciones entre otras.
Considerando lo anterior en prematuros se debe poner especial cuidado en mantener un estado respiratorio óptimo que pueda asegurar una adecuada oxigenación, conservar y mantener la regulación de la temperatura corporal parar evitar pérdidas hídricas y calóricas, proporcionar cuidados de la piel, favorecer el estado nutricional con una nutrición parenteral y/o alimentación enteral tan rápido como las condiciones del prematuro lo permitan, manejo del dolor y prevenir las infecciones.
El cuidado y seguimiento de un niño debe de iniciarse desde la vida intrauterina, de éste modo se lograrán los mejores resultados, potenciando así las capacidades si nace prematuro o con otros problemas. Siempre se debe evaluar el crecimiento intrauterino ya que la desnutrición en ese período influye en el pronóstico del niño prematuro.
También es importante recalcar que las gravedades de los problemas agudos en el prematuro, frecuentemente se correlacionan con complicaciones tardías tales como: Displasia broncopulmonar, alteraciones neurológicas, parálisis cerebral, retinopatía del prematuro e hipoacusia.
La patología respiratoria es la principal causa de morbilidad y mortalidad en el recién nacido prematuro y es el Síndrome de Dificultad Respiratoria por Déficit de Surfactante la patología que se presenta con mayor frecuencia, luego la apnea del prematuro y la displasia broncopulmonar como secuela.
El prematuro por su condición precisa de cuidados especializados, que involucran procedimientos invasivos múltiples ( Cateterismos vasculares centrales, Umbilicales y Percutáneos; Intubación endotraqueal, Nutrición Parenteral, etc. ) que lo hacen más propenso a infecciones intrahospitalarias cuya gravedad depende principalmente del agente etiológico y de la edad gestacional del recién nacido prematuro ( a menor edad gestacional menor respuesta inmune ). Es por ello que una las principales necesidades del prematuro relacionadas a su cuidado es un equipo multidisciplinario que cuente con personal en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal comprometidos, con responsabilidad y conocimiento para su atención y cuidado.
Los cuidados que requiere el prematuro durante su ingreso y estancia en la Unidad de Cuidados Neonatales:
Exploración Física Integral al momento del ingreso a la sala de prematuros y para lograr una evaluación completa y detectar oportunamente los factores de riesgo de morbilidad neurológica deberá evaluarse sobre los: Reflejos primitivos, primarios, tono activo y pasivo, atención visual, orientación auditiva, postura, movimientos, enderezamiento del tronco sagital, maniobra de bufanda, enderezamiento del tronco sagital, dorsiflexión, succión y deglución.
Peso diario, con el fin de realizar cambios en el aporte nutrientes y líquidos y considerar que durante la primera semana de vida ocurre una pérdida del 5% al 15% de su peso al nacimiento. Talla y Perímetro cefálico cada semana.
Colocación en un ambiente térmico neutro con la que el prematuro presente una tasa metabólica y un consumo de oxígeno mínimo.
Se recomienda el uso de servo-control, tanto en las incubadoras de doble pared como las cunas de calor radiante, esto permite ajustar la temperatura en rangos bien estrechos de manera que la tasa metabólica se modifique lo menor posible.
En Rn prematuros extremos siempre considerar las pérdidas insensibles de agua y calorías tomando en cuenta las formas de pérdida de calor: Conducción, Convección, Irradiación y Evaporación. Considerar que la piel del prematuro madura hasta los 21 días de edad postnatal.
Considerar el uso en prematuros menores de 30 semanas y peso menor de 1 Kg de incubadora cerrada con humedad del 50% o más.
La nutrición una de las necesidades más apremiantes del Rn prematuro conjuntamente con los requerimientos hídricos los cuales varían de acuerdo a los días de vida postnatal y tomando en cuenta que los prematuros con peso extremadamente bajo pueden necesitar mayor aporte hídrico.
Los requerimientos energéticos de los recién nacidos prematuros varían de acuerdo a la edad gestacional y problemas asociados, pero se consideran en el rango de 120 a 150 Kcal/Kg/día.
En éstos pacientes deben considerarse los suplementos vitamínicos y minerales los cuales se inician cuando el prematuro haya establecido la alimentación entera total. Entre los suplementos que se deben considerar están: La vitamina A, D, Vitamina C, Hierro. El hierro en particular se sugiere iniciar a partir de la segunda semana de vida a una dosis de 2 – 3 mg/Kg/día la cual puede mantenerse hasta los primeros 6 meses de vida, con esta práctica se disminuye el riesgo de anemia del prematuro.
La recomendación para el inicio de la alimentación enteral es con Leche Materna en todo Rn prematuro independientemente del tiempo de gestación y del peso. Ésta práctica puede disminuír la incidencia de Enterocolitis Necrosante e infecciones, así como propiciar un mejor desarrollo neurológico. Se debe tomar en cuenta que la Leche Materna debe fortificarse en los pacientes prematuros que la reciben ya que ayudan a mantener el aporte de proteínas, calcio y fósforo, debido a que la concentración de éstos disminuye en la leche humana entre la segunda y tercera semana después del nacimiento. Se debe buscar el objetivo en la ganancia ponderal la cual es de 15 a 25 gramos/Kg/día en peso. Una recomendación para el inicio de los fortificadores es cuando
el Rn tenga una tolerancia enteral de 100 ml/Kg/día y se sugiere fortificador de 1 gr por cada 25 ml de leche. Otra consideración es en aquellos prematuros menores de 32 semanas los cuales no tienen succión coordinada y la succión consume mucha energía por lo que es conveniente alimentarlo por sonda orogástrica y podrá valorarse el inicio de la succión luego de las 32 semanas.
En Rn prematuros extremos puede utilizarse el aporte de pequeñas cantidades de leche por vía enteral entre rangos de 12 – 20 ml/Kg/día, lo que se conoce como alimentación enteral mínima. Ésta práctica mejora la tolerancia enteral, mayor ganancia ponderal en el mediano plazo, menor incidencia de infecciones y a nivel del lumen intestinal y en especial las grasas y proteínas liberan hormonas tróficas y péptidos como gastrina, colecistokinina, motilina, neurotensina que ayudan al flujo biliar, a la función hepática, la tolerancia de la glucosa y proveen una nutrición directa al enterocito.
Otra consideración sobre el cuidado del Rn Prematuro se enfoca en el tratamiento profiláctico con Vitamina K que reduce el riesgo de Enfermedad Hemorrágica y el tratamiento contra la conjuntivitis neonatal utilizando un antibiótico en gotas o ungüento oftálmico que disminuyan el riesgo de contagio por gérmenes de transmisión sexual como Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Así mismo las inmunizaciones las cuales debe recibir todas en la misma edad cronológica que los recién nacidos de término.
Al considerar el egreso del bebé prematuro deben considerarse algunos criterios para el alta hospitalaria:
